胆囊结石知识科普胆囊的位置在我们人体的右上腹,在肝脏的下方,靠近胃、大肠、胰腺等器官。肝脏分泌胆汁,平时存储在胆囊里,并对其进行加工浓缩,当我们吃饭时,胆囊就会收缩,将胆汁排泄出去,经过胆总管,最后和胰腺分泌的胰液共同排入到十二指肠当中,帮助我们消化吸收食物。连接着胃的第一段的肠道就是我们的十二指肠。一旦发现自己得了胆囊结石或胆囊息肉,我们的关注点是什么呢?主要有下面这五个方面。首先,自己有没有症状,比如典型的胆囊结石、胆囊息肉导致的胆囊炎就是右上腹痛,同时也可能伴随着右侧肩背部的疼痛。是急性腹痛还是慢性腹痛,急性的腹痛很厉害,有时候难以忍受,可能还伴随着发烧、恶心、呕吐,那么就需要立即到医院急诊挂水或开刀。如果是慢性腹痛,难么疼痛是否经常发作,吃药能不能缓解,是否有消化不良的症状,比如经常嗳气、饱胀、恶心等。第二,胆囊有无功能,比方说如果胆囊内充满结石,或胆囊萎缩,胆囊收缩功能失调等,对于一些没有功能的胆囊,我们往往建议可以手术切除胆囊,切除之后患者的消化不良症状有事反而可以得到改善。第三,胆囊有无炎症,这也需要结合第一点,有无症状,但是即使没有症状,如果B超提示胆囊壁增厚,胆囊水肿,也提示有炎症,也需要对症处理,比如吃一些消炎利胆药啊什么的。第四,有无并发症。比如是否合并肠梗阻了,胆囊炎并发胆管炎,出现皮肤巩膜发黄,全身瘙痒,发烧等症状,急性胆管炎是很重的疾病,是会在短期内危及病人生命的。是否有胆囊穿孔、胆囊坏死,是否合并胆总管结石,是否并发胰腺炎。关于是否合并胰腺炎咱们这里解释一下,如咱们讲义的图中显示的,胆总管和胰腺的胰管在十二指肠是共同开口的。如果结石调到像小框框中这个共同开口的位置,那么结石就会同时导致胆总管和胰管梗阻,从而导致急性胰腺炎。急性胰腺炎是很可怕的,重症急性胰腺炎的死亡率可以高达30%-50%,而且治疗不是论天,是论几个月几个月计算的。第五点,也是最后一点,就是看这个胆囊有无恶变,比如胆囊是否萎缩,是否是瓷化胆囊,陶瓷的瓷,指胆囊壁增厚、出现钙化灶,像瓷器一样,这样的胆囊很多实际上也同时伴随着功能的减退或丧失。再或者胆囊息肉的大小,胆囊息肉是否合并胆囊结石等等,都有可能引起胆囊癌变。治疗方案手术指征:1.急性胆囊炎,72小时以内,或发作6周以后2.慢性胆囊炎, 胆囊结石(有症状)、胆囊多发结石、结石直径≥2cm或小于等于3mm3.胆囊结石合并胆囊息肉,且息肉直径≥0.5cm4.胆囊息肉伴硬化性胆管炎5.怀疑有恶变倾向的胆囊胆囊,保?不保?目前的主流状况下,不做保胆手术,因为并发症多,效果不理想,往往会损伤胆总管和胰管在十二指肠共同开口的部位,学名叫做奥的斯括约肌。同时加重胆道的逆行性感染,以及消化不良症状有时难以得到缓解。而且,近年数据研究表明,20%~40%的病人在5年内会因结石复发而需要二次行胆囊切除术。胆囊切除术后的建议:对于绝大多数的人来说,胆囊切掉以后,对我们的身体体质影响微乎其微。主要的就是胆囊切除后会有一段时间的消化系统吸收不良的症状,比如吃了一些荤腥的油腻的食物后就会拉肚子。而其实人体的代偿功能是很强大的,这些在适当服用药物治疗之后,等我们的身体慢慢能代偿过来后,就会好很多了,一般都不会有太大影响。那么没有手术的病人,或是手术之后的病人,平时该注意些什么,吃些什么呢?这里我给大家总结了“五要”“五忌”。一要多吃含维生素A的食物,如绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、白菜、香蕉、苹果等二要用植物油炒菜,吃菜以炖、烩、蒸为主三要常吃些杂粮、瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。也可以考虑些能促进胆汁分泌和松驰胆道后约肌、有利胆作用的食物如山楂、乌梅、玉米须(泡茶慢慢喝),这些东西其实就是咱们之前说到的消炎利胆的中成药中的一些主要成分。四要吃规律饮食,不可空腹的时间太长。年轻人记得按时吃早餐、晚餐,多喝水,不能因为忙或是为了减肥就不吃饭。要不你就迟早要到我这来报道了。五要经常运动,防止便秘,控制体重。控制体重后,就可以控制血脂过高,以及血中过高的胆固醇。一忌高胆固醇的食物,如动物内脏、蛋黄、鱼子、巧克力等二忌高脂肪高热量食物,如肥肉、猪油、油炸食品三忌食辛辣刺激的调味品,如辣椒、胡椒等四忌节假日或亲友聚会时大吃大喝五忌烟、酒、咖啡等因为以上这些食物,如过多的胆固醇或脂肪,或者烟酒咖啡,以及暴饮暴食会引起胆囊收缩,促进胆汁大量分泌,诱发胆囊炎,导致疼痛。团队介绍上海长征医院胰腺胆道外科(普外四科),成立于2015年1月,属国家重点学科,专业技术团队师承我国著名胰腺外科专家胡先贵教授,以胰腺疾病、胆道疾病、门脉高压症以及肝脏肿瘤的外科治疗为临床主攻方向,以“多学科诊治(MDT)胰胆肿瘤”、“胰腺肿瘤的微创治疗”和“胃肠胰神经内分泌肿瘤的综合治疗”为学科特色,治疗水平居上海市同类医院前列。现在科室拥有主任医师2人,主治医师、讲师4人,住院医师及研究生8人。作者简介梁兴,上海长征医院普外四科(胰胆外科)住院医师。2015年毕业于第二军医大学,参与多项国家及省部级科研项目,以第一作者发表SCI论著1篇,国内核心中华期刊论著 2篇。曾在第十九届国际胰腺病学会年会(IAP) 、第九届中国抗癌协会胰腺癌专业委员会年会(PCCA)中,获得青年医师二等奖(2015 PCCA & IAP Award Second Prize),并于大会上演讲汇报,相关文章收录于《Pancreatology》杂志中。
1肝脏主要在我们的上腹部偏右侧,紧邻着胆囊、胃、与肠道。肝脏主要功能有分泌胆汁,储存到胆囊里,在吃饭时,胆囊收缩,排泄胆汁参与食物的消化吸收。肝脏也参与到体内糖、脂肪、蛋白质的代谢过程。肝脏还可以生成凝血因子,维持人体的凝血功能。同时有一定的解毒功能及免疫功能。所以肝脏功能损伤了之后,就会产生相对应的症状,比如消化吸收功能减退,营养不良,容易出血,没力气,容易被感染或容易生病。2当我们拿到一份体检报告,最主要和肝脏相关的有哪些内容需要注意的呢?腹部B超,血检验里的肝功能,肝胆相关的肿瘤标志物如AFP、CA199,以及血脂、乙肝等相关指标。3腹部B超,是目前肝脏疾病最主要的筛查手段,方便、廉价,没有辐射,而且绝大多数肝胆方面的问题基本上B超都能有所提示,所以一般除了有特殊情况,体检时需要做增强CT或是核磁共振以外,一般普查时B超就够了。4脂肪肝,全名叫脂肪性肝病很多人体检B超时往往会查出来有脂肪肝,尤其是肥胖、糖尿病、高血脂,即“三高”人群。还有是那些长期大量喝酒导致基础有慢性肝炎的人,因此这类朋友尤其需要注意。单纯性的脂肪肝血检验是会提示γ-GT、谷丙谷草转氨酶轻度升高,一般谷丙谷草转氨酶都在500IU/L以下,如果高于500,那么就不单单只是脂肪肝,要考虑是否是重度脂肪肝或其他原因引起的肝损害了。部分患者也会有血糖、血脂、尿酸偏高等情况,就是有脂肪肝的危险因素。单纯性的脂肪肝一般预后都挺好的,无需药物治疗。主要就针对危险因素进行对症治疗,比如控制血糖、降血脂,控制体重。积极对症治疗后,尤其是戒酒之后大多可以部分或完全恢复,这样就可以避免脂肪肝进一步向肝炎、肝硬化发展了。尤其是严重的酒精性肝硬化,如果发展到最后,那就只有肝移植一条路可走。因此要及早预防及早治疗。5肝血管瘤肝血管瘤是最常见的肝脏肿瘤,好发于50岁以上人群,女性患病率大于男性,血管瘤一般生长缓慢。血管瘤一般没有任何症状,对肝功能一般也没有什么影响,增大后主要表现为肝大或是压迫附近的胃肠道等引起的上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。在治疗方面,较小的无症状的血管瘤一般不需要任何处理,只需要半年到一年复查一次,动态观察它是否变化就行了。对于肿瘤直径>10cm,或是直径5-10cm但位于肝脏边缘,有发生外伤性肝破裂危险,或是肿瘤虽小(3-5cm)而有明显症状的患者,可根据病变范围做肝部分切除术或肝叶切除术,这是治疗肝血管瘤最有效的方法。6肝局灶结节性增生仅次于肝血管瘤的第二常见的肝脏良性病变,就是肝局灶结节性增生。多见于30-50岁女性,也多有长期口服避孕药的经历。大多数没有症状,极少数由于肿块巨大而引起腹部疼痛或不适。肝局灶结节性增生是不具有恶变潜质,也没有并发症危险的,绝大多数病人会保持稳定,有的在50岁之后会自然消失。因此,绝大多数病人不需要任何治疗,只有在有症状的肝局灶结节性增生病例中可考虑手术切除。7肝囊肿单纯的肝囊肿一般20-50岁女性多见。绝大多数没有症状,而且生长缓慢,往往都是都是在体检时才发现。有些朋友会有腹胀、饱满感、少数有一种顿顿的隐痛感,一般是由于囊肿较大,压迫了邻近的胃、肠等器官,而肝功能几乎都是正常的。如果囊肿合并感染,那么就会出现发热、寒战,血检验里白细胞会提示升高,肝功能里的转氨酶也会出现异常。无论是单发的还是多发的,小的没有症状的肝囊肿一般不需要特别处理,因为它也是良性疾病,只需要半年到一年复查一次就行了。而需要治疗的指针就是大而出现症状或相关并发症的肝囊肿。治疗的主要目的就是减轻症状,避免并发症导致的进一步的肝损害。这里需要注意一下,如果是检查诊断考虑肝囊腺瘤或是囊腺癌的话,也就是我们之前分类考虑的肿瘤性肝囊肿,因为囊腺瘤,尤其是粘液性囊腺瘤具有潜在恶性,所以这个时候是需要手术完全切除的。8肝占位,肝癌我想这应该是体检提示出最严重的,是大家最关心的问题了。首先,肝癌是目前发病率居于全球第五的恶性肿瘤,在每年因恶性肿瘤致死人数中位居第二。临床上发现明显症状的病人,大多已经进入中晚期了。B超是目前肝癌首选的筛查方法,能提示出直径>1cm的占位性病变。如果B超提示肝脏占位,不能排除恶性可能,则需要加做增强CT或MRI,如果增强CT及MRI也难以确诊时,可加做选择性肝动脉造影,作为重要的补充检查手段。当然,最可靠的还是B超或CT引导下穿刺活检,这就属于创伤性检查了。这里需要说明一点,肝穿刺活检阳性可以确诊肝癌,但是阴性却不一定可以完全排除肝癌,因为它是有可能穿刺取的组织标本较少或是以坏死组织为主没能找到癌细胞的。AFP是诊断肝癌的特异性标志物,阳性率在70%左右,它既是肝癌普查指标,也是肝癌诊断、判断疗效以及预测复发的重要指标。如果发现AFP高于正常,尤其是高于400ng/ml,或者AFP逐渐升高,或者>200ng/ml且持续8周,则需要怀疑是否患上肝癌了。CA199升高,提示可能是胆管细胞癌,如果AFP不升高,而CEA、CA199、CA125等其他肿瘤标志物升高,结合影像学检查结果和既往有无肿瘤病史,有可能是转移性肝癌。其他的指标还有转氨酶ALT、AST升高,提示肝功能受损,黄疸时还有胆红素升高。因此我们临床上诊断原发性肝癌的标准可简要概括为为,满足下列三项中的其中一项,即可诊断肝癌了:1. 具有两种典型影像学(B超,增强CT、MRI或选择性肝动脉造影)表现,病灶>2cm;2. 一项典型的影像学表现,病灶大于2cm,AFP>400ng/ml;3. 肝脏活检提示肝癌。肝癌主要是以手术为主,如果能行根治性手术对于病人的预后生存来说会有很大改善。肝癌往往多伴有肝硬化发展而来,肝功能损伤严重,或者肿瘤多发位置不好,本身就已经不适合手术治疗了,那么则需要根据情况,选择射频消融、放疗、经肝动脉或门静脉化疗栓塞(TACE),以及生物分子靶向治疗了。甚至如果家庭条件好的,有机会的话还可以考虑能不能做肝移植。具体需要去医院,由医生结合病人各项情况,进行评估,选择对于病人最合适的方案了。9肝硬化所有的慢性肝脏疾病,病毒性肝炎、饮酒酒精性肝炎、胆汁淤积、药物性肝炎、寄生虫性感染、遗传及先天性代谢病等,最终的结局都是肝炎、肝损害→肝硬化→肝癌。临床上很多原发性肝细胞癌是有乙肝肝硬化病史的,这是肝癌一个非常非常重要的高危因素。所以有乙肝的患者一定要去医院感染科或肝病门诊看,定期复查肝功能,必要时服药治疗。这里需要提出的是,肝脏有强大的代偿以及再生功能,但已发生肝硬化后,现有的治疗方法是不能逆转完全治愈肝硬化的。对于代偿期的患者,治疗主要是针对病因、针对症状,比如治疗乙肝、丙肝,慎用损伤肝脏的药物,以及保肝药物治疗等,延缓肝功能失代偿发生的时间,预防肝细胞癌变。而一旦失代偿,就只能以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标了。最后一步手段,就是肝移植。因此,既往有肝硬化或是还没到这个程度,但有肝脏损害病史,或是肝炎病史的朋友们,这就需要咱们平时注意保护好自己的肝脏了。☆TIPS
现代医学发展至今,恶性肿瘤的治疗不再是单独某个学科的事,目前提倡多学科协作(multi-disciplinary team, MDT)的诊疗模式,共同出谋划策,好比一场“谋与术”相结合的战役。在与某些恶性肿瘤的战役中,通过手术完整地切除病灶是至关重要的一场战斗。奈何“伤敌一千、自损八百”,手术对于患者的打击无疑是巨大的。如何让手术患者更快地从手术的打击中恢复过来的问题,越来越受到外科医生的关注,这也是“加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)”理念兴起的背景之一。关注手术患者的营养状况,并给与适当的营养支持是ERAS理念的一个重要方面。在患者住院期间,医生可以及时发现患者营养状况存在的问题,并及时给与支持治疗。但是,患者出院以后各种各样的问题就来了。问题1:医生啊,我做完手术后哪些能吃,哪些不能吃?这是患者及家属提得最多的问题之一。受传统观念的影响,“忌口”一直以来都是家属与患者、家属与家属、患者与患者之间探讨的热门话题。“盲目忌口、偏信偏食”成为了一个常见的营养误区。在门诊复查时常常可以遇到患者向医生“控诉”出院回家后自己的家属这不给吃那不给吃。一些人认为海鲜、蛋、鸡、鸭、鹅等是“发物”,会加快肿瘤的生长,因此不能吃。其实,在西医的观念里并没有“忌口”这么一说,肿瘤患者没有哪一种食物是完全不能吃的。恶性肿瘤组织消耗的能量比正常组织消耗的能量多得多,因此肿瘤患者的能量需求也比正常人要多得多;加之在治疗的过程中手术的打击、化疗带来的厌食等消化道反应以及患者和家属在饮食上的一些错误观念,肿瘤患者非常容易出现营养不良的情况。营养不良的肿瘤患者对手术及放化疗的耐受性下降,对治疗不敏感,并发症或毒副反应更多,这些患者不仅生活质量差,其术后的生存率也大受影响。因此,忌口或者素食对肿瘤患者没有好处。问题2:肿瘤可以被饿死吗?肿瘤可以被“饿死”,但绝对不是通过患者不吃不喝来达到这个目的。与前面说到的忌口问题类似,一些患者想要通过“不吃”或者“少吃”来“饿死”肿瘤。殊不知通过“不吃”或者“少吃”的方法来对付肿瘤,最先被击垮的还是患者自己的身体,营养不良将会导致免疫力下降,肿瘤的复发或者转移就会更快。医学上所说的“饿死肿瘤”,主要是通过介入治疗等方法,将肿瘤的滋养血管堵住,断其“粮草”,这样肿瘤组织就会因得不到足够养分而坏死,从而达到治疗目的,这与一些患者观念中的“饿死肿瘤”是不一样的。所以,通过“不吃”或者“少吃”来“饿死”肿瘤的做法绝对不可取。营养摄入不足会使得正常细胞难以发挥生理功能,而肿瘤细胞仍然会掠夺正常细胞的营养,“饿死”的只能是病人自己。问题3:那么医生啊,营养品滋补品可不可以吃?不少患者对于术后能不能吃营养品滋补品问题关注度也很高。这些营养品滋补品,有的是亲朋好友探望时送来的,不吃浪费;也有不少患者会主动去购买一些。尽管前面说到肿瘤患者没有哪一种食物是完全不能吃的,所以为了避免浪费而把别人送的营养品或滋补品吃了也无妨,但我们对于营养品滋补品的观点仍然是不推荐也不提倡。对于患者来说,好好吃饭,像普通人那样不挑食不偏食不忌口,远比吃一大堆的营养品滋补品重要。没有必要再额外地通过营养品滋补品补充,何况这些营养品和滋补品的“性价比”并不高!问题4:那医生你这么说,我是不是可以放开吃、大胆吃?当然不是!前面说的不忌口针对的是食物的种类,而不是食物的量和进食的方式。腹部外科的手术常常涉及消化道的重建,改变了消化道的自然生理状态,因此术后患者出现延迟性胃排空等胃肠功能障碍的情况常见。术后恢复饮食应该是一个循序渐进的过程:由流质逐渐过渡到普食,并逐渐增加进食量。进食过多、过快或者进食难于消化和排空的食物会导致患者上腹不适、腹胀甚至出现呕吐,延长术后恢复期。当然,拿捏好时机似乎也不容易,我们在门诊见过出院回家好几个的月的病人还在吃流食,实际上病人的情况早就可以正常饮食了。不同部位的腹部外科手术,其术后恢复期对饮食的要求也有各自的特点,出院时应仔细听取医生的饮食建议。对于胰腺手术尤其是胰十二指肠术后的患者,术后可能存在着胰腺外分泌功能不全的状态,如果进食不当会出现腹胀、腹泻的情况;还有的患者会反映自己近段时间放屁多而且很臭,这是身体消化食物蛋白质的功能不足的表现。这一部分患者不仅需要额外补充足量的胰酶以帮助消化,在日常进食中也要注意少量多餐,避免暴饮暴食和油腻饮食。更为详细胰腺术后的饮食指导,推荐阅读由我科帅气的付志平医生写的科普文章——《胰腺患者术后饮食》(点击此处可直接访问)不管怎么说,健康饮食、均衡饮食对于普通人或者肿瘤患者都是非常值得提倡的生活方式之一。总结术后饮食有讲究,循序渐进莫发愁。偏食忌口不可取,均衡膳食值得有。“好好吃饭”,真的很重要!END